Rechtsprechung

Private KrankenversicherungUnwirksamkeit eines kombinierten Selbstbehalts bei Tarifwechsel

Innerhalb eines bestehenden Krankenversicherungsvertrages ist es unzulässig, wenn der Krankenversicherer bei Wechsel des Versicherten in einen anderen Tarif den absoluten jährlichen Selbstbehalt mit dem behandlungsbezogenen Selbstbehalt kombiniert.

Der klagende Versicherungsnehmer hatte beim beklagten Versicherer einen privaten Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, der u.a. für ambulante Leistungen einen jährlichen Selbstbehalt von 2.300 Euro vorsah. Der monatliche Gesamtbeitrag in diesem sog. "Herkunftstarif" lag zuletzt bei 349,51 Euro.

Der Kläger beantragte einen Wechsel in den Tarif "ECONOMY", den sog. "Zieltarif", der einen monatlichen Gesamtbeitrag von 163,92 Euro und verschiedene behandlungsbezogene Selbstbehalte von je 10 Euro pro verschiedener Zusatzleistungen vorsah.

Anlässlich des Tarifwechsels unterzeichnete der Kläger unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit eine "Erklärung zum Umtarifierungsantrag", die im Kern die Fortgeltung der absoluten Selbstbeteiligung von 2.300 Euro auch im neuen "ECONOMY-Tarif“ vorsieht. Der Kläger meint, dass der auch im Zieltarif vereinbarte absolute jährliche Selbstbehalt unwirksam sei.

Der BGH gab dem Kläger Recht.

Macht der Versicherungsnehmer von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln, so kann der Versicherer zwar - soweit die Leistung in dem Zieltarif höher oder umfassender ist als in dem bisherigen Tarif - hierfür einen Leistungsausschluss verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG). Hierbei kann auch der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts im Zieltarif eine derartige Mehrleistung darstellen.

Einen Leistungsausschluss in Gestalt einer erneuten Vereinbarung des absoluten Selbstbehalts kann der Versicherer aber nur beanspruchen, soweit die Summe der im Zieltarif vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr den absoluten Selbstbehalt von hier 2.300 Euro nicht ausschöpft. Eine derartige Begrenzung enthielt die vom Kläger unterzeichnete "Erklärung zum Umtarifierungsantrag" nicht. Ein kumulativer Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts, der zu einer Schlechterstellung des Klägers gegenüber anderen Versicherungsnehmern sowohl im Herkunfts- als auch im Zieltarif führt, ist demgegenüber unzulässig.

Quelle:

BGH, Urteil vom 12.09.2012
Aktenzeichen: IV ZR 28/12
PM des BGH Nr. 147/12 v. 12.09.2012

© arbeitsrecht.de - (ts)

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