Rechtsprechung

Krankentagegeldversicherung Nachweis der Berufsunfähigkeit obliegt der Versicherung

Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Pflicht zur Leistung von Krankentagegeld behauptet. Dabei kann sich der Versicherer auf alle medizinischen Befunde stützen, die die Berufsunfähigkeit des Arbeitnehmers begründen.

Die Klägerin ist selbständige Maklerin für Versicherungen und Finanzen und hatte eine Krankentagegeldversicherung mit einer Leistungspflicht bei bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit abgeschlossen. Sie war im Wesentlichen seit 2001 und zuletzt ab Februar 2005 arbeitsunfähig krank geschrieben und bezog das vereinbarte Krankentagegeld.

Im April 2006 teilt ihr die Versicherung mit, dass ein von ihr beauftragter Gutachter zu dem Ergebnis gekommen sei, dass die Maklerin nicht einfach arbeitsunfähig sondern bereits seit Ende März 2006 berufsunfähig sei. Daher würde sie die Leistungen Ende Juni 2006 einstellen. Daraufhin erhob die Maklerin Klage und verlangte die Zahlung von insgesamt 5.200 Euro Krankentagegeld und die Feststellung, dass der Versicherungsvertrag fortbesteht.

Das Landgericht Köln hat nach Einholung eines orthopädischen Gutachtens dem Zahlungsantrag teilweise stattgegeben. Das Oberlandesgericht (OLG) Köln hat der Klägerin – abgesehen von einem Teil der Zinsforderung – im vollen Umfang Recht gegeben. Dagegen wandte sich die beklagte Versicherung mit der Revision, mit der sie die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils begehrte.

Der Bundesgerichtshof (BGH) hob die Entscheidung des OLG Köln auf und verwies die Sache zurück an das Berufungsgericht. Die Auffassung des OLG, eine Berufsunfähigkeit der Klägerin sei ausgehend von einem gerichtlichen Sachverständigengutachten ausgeschlossen, hielt der rechtlichen Nachprüfung des BGH nicht stand.

Berufsunfähigkeit bedeutet, auf nicht absehbare Zeit zu 50 Prozent erwerbsunfähig zu sein

Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Es geht danach um einen Zustand, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann.  
 
Zwar hatten die von der Beklagten beauftragten Gutachter bei der Klägerin bereits zum 31. März 2006 eine deutlich mehr als 50% betragende Einschränkung ihrer Erwerbsfähigkeit nach Aktenlage festgestellt. Dieses Ergebnis hat der vom Gericht bestellte Gutachter aber nicht bestätigt, sondern ausgeführt, eine Berufsunfähigkeit der Klägerin bestehe erst seit Feststellung einer arteriellen Verschlusskrankheit am 23. Juni 2006. Die beweisbelastete Beklagte hatte damit nach den  rechtsfehlerfreien und nicht angegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen nicht den Beweis erbracht, dass die Klägerin bereits zum 31. März 2006 berufsunfähig war.  

Soweit das Berufungsgericht aber eine Leistungsfreiheit der Beklagten auch für die Zeit ab dem 23. Juni 2006 abgelehnt hat, beruht dies auf einer nicht zutreffenden Interpretation des Senatsurteils vom 30. Juni  2010. Diesem lässt sich entgegen der Ansicht des OLG Köln nicht entnehmen, dass sich der Versicherer nur auf solche medizinischen Befunde berufen kann, die er vor seiner Behauptung der Berufsunfähigkeit beigezogen und ausgewertet hatte.   

Der Versicherer kann alle erhobenen und ihm bekannten medizinischen Befunde nutzen

Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet; für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit sind die "medizinischen Befunde" - also alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse - heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben und dem Versicherer bekannt geworden sind. Entscheidend ist nicht, wann und wie der Versicherer in der Folge Kenntnis von der Berufsunfähigkeit erlangt, sondern wann diese eingetreten ist. Die Prognose der Berufsunfähigkeit kann also auch rückschauend für den Zeitpunkt gestellt werden, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet, allerdings muss dies aus der Sicht ex ante geschehen, das heißt ohne Berücksichtigung des weiteren Verlaufs nach diesem Zeitpunkt. Bei einem nachträglich erstellten Gutachten - wie hier - muss der Verlauf zwischen dem Zeitpunkt, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet, und dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den Sachverständigen außer Betracht bleiben.  

Der BGH erklärte die Sache für noch nicht entscheidungsreif, da die Klägerin bestritten hatte, wegen der arteriellen Verschlusserkrankung ab dem 23. Juni 2006 berufsunfähig zu sein. Das Berufungsgericht wird dies durch Einholung eines geeigneten Sachverständigengutachtens  aufzuklären haben. Das bislang vorliegende Gutachten genügt nicht, um eine Berufsunfähigkeit im Sinne der dargelegten Senatsrechtsprechung zu belegen.

Quelle:

BGH, Urteil vom 20.06.2012
Aktenzeichen: IV ZR 141/11
Entscheidungsdatenbank des BGH

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